Life Card

Una tarjeta de identificación personal de salud respaldada por un amplio banco de datos informativos.
De esta manera, tras una breve comunicación, el facultativo tendrá al instante la historia clínica completa del portador de LIFE-CARD pudiendo así adoptar las medidas necesarias para una correcta intervención.-

Sin perjuicio de encontrar en ella los datos más relevante a tener en cuenta.-
LIFE-CARD posee información On Line y telefónica las 24 hs del día junto con la historia clínica se encontrarán los datos que correspondan a la obra social si la tuviere, como ser nombre de la misma, número de socio, número de histora clínica y médico de cabecera.-
 

 

 

Formulario de Historia Clínica

El formulario de Historia Clínica que Ud. Se dispone a rellenar contempla una serie de datos y antecedentes que orientarán eficazmente al médico actuante en caso de urgencias y/o accidentes.-
La veracidad y amplitud con que Ud. Responda el cuestionario que sigue hará más rápido y efectivo
su diagnóstico y posterior tratamiento.-
Mi nombre y apellido con fecha de nacimiento
con DNI numero domiciliado en
de la localidad de Partido de
Provincia de País
con teléfono numero teléfono para avisar en emergencia, es
Mi mail personal es
Obra social numero de afiliado
Medico de cabecera Teléfono
Historia Clinica nº Inst./Clín./ Hosp
Dirección de la inst./clin./hosp. calle y número
de la localidad de Provincia de
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Escarlatina

Erisipela

Sarampion

Tuberculosis

Micosis

Bronquitis

Asma Bronquial

Hernias

Enfermedades del corazon

Hepatitis

Meningitis

H.I.V. (S.I.D.A.)

Diabetes        

¿Puede comer de todo?

Antitetanica Fecha……./……/…..

¿Cual es su regimen de insulina?

¿Cuál es su régimen de comidas? 

Sangre: grupo
factor
Alguna otra situación que desee poner en conocimiento:
 
Conteste las siguientes opciones Elija
¿Sufre urticaria?
¿Cicatrizan mal sus heridas?
¿Tiene frecuentes dolores de cabeza?
¿Tuvo desmayos?
¿Tuvo infección en oidos?
¿Se resfría facilmente?
¿Tiene hemorragias nasales?
¿Experimenta falta de aire?
¿Tuvo o tiene dolores articulares?
¿Sufre presion alta?
¿Sufre presión baja ?
¿Recibio transfusiones de sangre?
¿Tiene palpitaciones?
¿Tuvo ardor al orinar?
¿Ha orinado sangre?
¿Ha tenido convulsiones ?
¿Hemodialisis ?
Siente silbidos en el pecho al respirar?
¿Tiene picos de fiebre c/ frecuencia?
¿Ha escupido sangre?
¿Tiene digestion lenta?
¿Sufre acidez estomacal?
¿Mueve bien su vientre?
Suele tener diarrea?
¿Duerme bien?
¿Practica Deportes?
¿Tiene cirugias practicadas?  *
¿Es alergico a algun medicamento?  *
¿Sufre alguna enfermedad crónica?  *
¿Toma medicacion? *
¿Adiccciones?
¿Tabaquismo?
¿Alcoholismo?
¿Drogas licitas?
¿Drogas Ilicitas?
¿Automedicacion?

Dejo expresa constancia que los datos consignados en el presente formulario de Historia Clínica han sido aportados por mí y bajo mi entera responsabilidad, autorizando por la presente su registro, archivo y difusión para los fines pertinentes.-

Por necesidad de sistema se han omitido los acentos correspondientes.-


 

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